راهبردهایی جهت مهار اپیدمی کرونا در روزهای آینده

به گزارش اکودام ، دکتر محمد اسماعیل اکبری استاد پیشکسوت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و  بنیانگذار آموزش پزشکی جامعه‌نگر، در متن این نامه که نسخه ای از آن در اختیار ایسنا قرار داده شده، ضمن جمع‌­بندی عملکردهای موردنیاز در صف مقدم سلامت کشور برای روزهای آینده، آورده است: از نظر تئوری زمانی که خبر یک اپیدمی منتشر می‌شود، باید اقداماتی به شرح زیر انجام شود:

1. آماده‌ باش نیروی انسانی و تجهیز فیزیکی و علمی نظام ارائه خدمات که در کشور ما چهار سطح PHC   قلمداد می‌شود.
2. آموزش سیاست‌مداران، سیاست‌گذاران و مسئولین ملی در مورد اپیدمی.
3. آموزش گروه‌های علمی مرتبط و غیرمرتبط با بهره‌گیری از تجارب دنیا و معمولاً مولفه‌های معرفی شده از سوی سازمان جهانی بهداشت.
4. آموزش عمومی مردم در رابطه با بهداشت فردی و اجتماعی مرتبط با اپیدمی پیش آمده.

موارد مذکور مقدمه‌­های اولیه قبل از آلوده شدن کشور است که بیشتر جنبه بهر­ه­‌دهی، ارتقا و پیشگیری دارند و کم یا زیاد اکنون در کشور طی شده‌اند. اما پس از شروع اپیدمی در کشور، ضمن تقویت چهار  اقدام فوق‌الذکر و عمومی کردن آن با بهره‌­گیری از رسانه‌­های عمومی اعم از حقیقی و مجازی و همه امکانات، باید اقدامات عملی شروع شود که در این بخش مطرح می‌شود:

تقویت و اصلاح نظام ارائه خدمات

در این بخش تمامی سطوح در نظام ارائه خدمات با بهره‌گیری از امکانات مردمی، سازمان‌های مردم‌نهاد و نهادهای نظامی، انتظامی و گاهی اوقات از کشورهای بیگانه عملی می‌شود، اما عملاً این اتفاق باید همچنان سطوح چهارگانه ارائه خدمات را حفظ کند.

•  سطح اول: خانه های بهداشت و پایگاه­‌های بهداشت
• سطح دوم: مراکز بهداشتی درمانی درمانگاه‌­ها و کلینیک‌­ها
• سطح سوم: بیمارستان­‌های عمومی در سراسر کشور
• سطح چهارم: مراکز و بیمارستان‌های تخصصی و فوق‌تخصصی مرتبط با اپیدمی در سراسر کشور

اما در اپیدمی‌­ها حتماً و به صورت اجبار و قانونمند سطح دیگری از خدمات طراحی و عملیاتی می شود که در کشور ما به اسم نقاهتگاه معرفی شده‌اند. این سطح بین سطوح دوم و سوم نظام ارائه خدمات قرار می‌­گیرد و مختصات و عملکردی مشخصی دارند.

چگونگی عملکرد سطوح مختلف

سطح اول: مسئول آموزش، تغییر رفتار مردم و جامعه تحت پوشش است. این سطح ابزار مناسبی برای کشف موارد مشکوک و حتی بیماران در اپیدمی‌هاست که ضمن معرفی آنها برای تایید به سطح دوم، گاهی وظایف درمانی را هم  بر عهده می‌گیرند.

سطح دوم: واحدهای سرپایی نظام ارائه خدمات هستند که معمولاً افراد مشکوک را به صورت پسیو و یا به صورت ارجاعی از سطح اول تحویل می‌گیرند.بدیهی است که تجهیزات این مراکز علاوه بر امکانات حفاظتی در قبال اپیدمی، امکانات درمانی را نیز شامل می‌­شود.

نقاهتگاه:مهمان‌پذیر­های جدید و اجباری شبکه ارائه خدمات در زمان اپیدمی­‌ها هستند.

اما در این راستا رعایت برخی نکات الزامی است:

الف- نقاهتگاه‌­ها حتماً باید جزئی غیرقابل انکار از نظام ارائه خدمات تلقی شوند و وظیفه آنها پذیرش افراد مشکوک تعریف‌شده در اپیدمی‌­ها و یا بیمارانی است که نیازی به امکانات تخصصی بیمارستان ندارند ولی در این مکان‌ها بستری و مراقبت می‌شوند. دستورالعمل درمانی در این مراکز علاوه بر رعایت نکات بهداشت عمومی و پیشگیری از انتقال انتشار، مبتنی‌بر درمان­‌های سرپایی و یا بستری، بدون احتیاج به امکانات پیشرفته بیمارستانی است.

ب- این مراکز حتماً  باید توسط نیروهای نظامی، انتظامی، سازمان های مردم نهاد و مردم ایجاد شوند و هرگز امکانات دولتی نباید برای ایجاد نقاهتگاه به کار گرفته شود. مدیریت با ایجادکنندگان است اما نظارت و راهنمایی فنی و علمی و ناظر بر ثبت داده­ها به عهده نظام شبکه است(دانشگاه‌های علوم پزشکی مسئول نظارت و گماردن افراد مسئول در نقاهتگاه­ها هستند).

ج- سطح بندی و فضاسازی نقاهتگاه­ها از اهمیت بالایی برخوردار است، نقاهتگاه محلی است برای نگهداری افرادی که با بیمار تماس داشته‌اند، افراد مشکوک و بیماران خوش حال. نقاهتگاه­ها باید امکانات لازم برای ارجاع بیماران به بیمارستان‌های معین با تجهیزات لازم را در اختیار داشته باشند.

سطح سوم: شامل بیمارستان‌های عمومی است:

الف- این بیمارستان‌ها بهتر است منحصراً از بیمارستان­های دولتی انتخاب شوند و بیمارستان­های خصوصی و خیریه برای پاسخگویی به اورژانس­های غیراپیدمی نگهداشته شوند. بیمارستان­های دولتی در صورت امکان باید قدرت پاسخگویی به سایر بیماران اورژانسی را داشته باشند، اما اگر این امکان وجود نداشت، باید بدون تعارف آن‌ها را به مراکز دیگر منتقل کنند.

ب- توصیه می‌­­شود به هیچ وجه بیمارستان­های نظامی، انتظامی که باید همانند بیمارستان‌های دولتی برای پاسخگویی به اپیدمی آماده شوند، محل پذیرش مبتلایان عادی نباشد. لازم است بیمارستان‌های نظامی و انتظامی همیشه رزرو حاکمیتی باشند برای اتفاق‌های غیرقابل پیش‌بینی در اپیدمی‌ها.

ج- تجهیزات و نیروی انسانی بیمارستان‌های سطح سوم بر حسب هر شهر و هر مکان متفاوت است و در حقیقت خود سطح‌بندی جداگانه‌ای را در این اپیدمی می‌طلبد و همکاران مدیریت دانشگاه‌ها این مهم را انجام می‌دهند.

سطح چهارم: بیمارستان‌­های تخصصی و فوق‌تخصصی با نیروی انسانی و تجهیزات متفاوت هستند که اغلب در آنها محدودیت داریم و حتماً باید برای بهره‌وری بهینه از امکانات،  برنامه‌ریزی درستی انجام دهیم.

برنامه های اجرایی برای کنترل و مهار ویروس کرونا در کشور

– نقاط قوت و نقاط ضعف

کنترل ویروس کرونا مثل هر اپیدمی واگیر دیگری دو اصل بیشتر ندارد که هرگز نباید فراموش شده و یا به بهانه نداشتن امکانات، با آنها ضعیف برخورد شود. این دو اصل عبارتند از: کشف زودرس همه مبتلایان و پاسخ سریع به آنها

از نکات اساسی این است که عملکردهای امروز و فردا در قالب شاخص‌های روشن توسط ملت، نیروهای ملی و بین­ ا لمللی ارزیابی می­ شود ، به عنوان نمونه:

I. کشف زودرس همه مبتلایان (TED):

برای این روش، اگر چه قبلاً چارچوب مشخصی وجود نداشت، اما امروز ساختار وزارت بهداشت و درمان، بهره­‌گیری از نظام شبکه و ساختارهای دیجیتال مرتبط با آن را انتخاب کرده ­است.

 نقاط قوت:

• –  ایران صاحب یکی از قدرتمندترین نظام‌های مراقبت‌های اولیه بهداشتی در سراسر جهان است.
• – با بهره ­گیری از نرم­ افزارهای دیجیتالی می­توان پوشش قریب ۱۰۰ درصدی ایجاد کرد.
• – مردم به این ساختار اعتماد داشته و با آن کار می‌کنند.
• – ساختار شبکه به صورت جامع تعریف شده و امکان برقراری ارجاع به ویژه در این اپیدمی به خوبی فراهم است.
• – پاسخ منطقی در قبال سوال مردم و مسئولین است که شما برای حل مشکل چه می­کنید.
• –  مورد عنایت و تشویق حاکمیت است.
• – امکان ارائه آن به‌عنوان یک الگوی موفق به سایر کشورها و سازمان‌های بین‌المللی وجود دارد.
• – قبلاً خدمات ارزشمند و کم‌نظیری در تامین سلامت مردم انجام داده که با مستندات همراه است.
• – امکان بهره‌گیری از امکانات مردم و سایر بخش‌های مرتبط را دارد.

 نقاط ضعف:

• برخی مردم به آسانی نمی­توانند وارد سامانه شده و اطلاعات را وارد کنند. تاکنون که قریب به ۶۰ میلیون نفر غربالگری شده ­اند، کمتر از ۲۰ درصد آنها فعال و از طرف مردم بوده است.
•  قاعدتاً هدف ما از غربالگری همان اهداف اصلی مهار ویروس است، یعنی کشف زودرس همه مبتلایان و پاسخ سریع به آنها. اما در واقعیت تنها در استان‌های محدودی، سوال­‌های روشنی از مردم پرسیده می­‌شود که از طریق آن بتوان کشف زودرس را محقق کرد. در موارد متعددی که ناچار به پیگیری شدند، به خانه تلفن زده شده است، اما فقط احوال یکی یا بعضی از ساکنین پرسیده شده و سوالاتی که می­تواند افراد مشکوک را معرفی کند، پرسیده نشده است. بدیهی است که در این دانشگاه‌ها ویروس در چرخه باقی می­‌ماند.
• نکته اساسی انجام غربالگری است. ثبت داده برای یک بار درست نیست و این امر روشِ کاملاً متفاوتی را با آنچه اغلب انجام می‌شود می‌طلبد؛ به‌طوری که اگر در خانه‌ای مورد مشکوک یا فرد در تماسی پیدا شد، باید در فایل قرمز وارد شود و تا حصول نتیجه، پیگیری دقیق و موثر صورت پذیرد.
• رابطه قوی بین سطح اول و سطوح بعدی برای واکنش سریع وجود ندارد. بالاخص اگر این اقدام به صورت داوطلبانه توسط مردم و یا نیروهای بسیج صورت گرفته باشند. ارزیابی عملکرد این زحمت بزرگ باید از اهداف عملیاتی مسئولین باشد.
• تایید کشف موارد را بر مبنای تست PCR قرار داده‌ایم که از نظر علمی کار درستی است اما اشکالاتی دارد به‌عنوان مثال: کمبود کیت ، اشکال در نمونه‌گیری که ارزش کار را کم می­کند، اشکال در انجام آزمایش که در همه جای دنیا یک نقطه ضعف است.

لذا توصیه می‌شود برای کشف زودرس مبتلایان تنها به وجود کیت و انجام آزمایش بسنده نکنیم و روش‌های تشخیص بالینی و احتمالات اپیدمیولوژیک را هم رعایت کنیم.

II. پاسخ سریع (Rapid Response)

دومین وظیفه اصلی به‌ویژه در این زمان که تا حدود زیادی حاکمیت کمک کرده و فاصله گذاری فیزیکی اگرچه دیر، در اجتماع رعایت شده است، پاسخ سریع به مبتلایان و یا افراد مشکوک است. حدس زده می‌شود که حاکمیت و مردم نتوانند این دوره را خیلی طولانی نگه دارند و لازم است ما در این برهه برای پاسخگویی سریع، تسریع کنیم.

پاسخگویی سریع به منظور کشف مورد مشکوک و یا مبتلا و ایزوله کردن آن است. این افراد هرگز نباید از زیر ذره بین نظام سلامت دور شوند. اینک که نقاهتگاه‌های خالی را در اختیار داریم، حفظ آنها در نقاهتگاه‌ها تا طی دوره کمون بیماری اولی‌ترین حرکت است. اگر مجبور به نگهداری در منزل شدیم باید اصول مراقبت دقیق رعایت شود. مشخص کردن این افراد و دور نگهداشتن آنها از دیگران، می‌تواند ویروس را ایزوله کرده و ما را نجات دهد، وگرنه تماس آنها با افراد جدید، موردهای جدید را برای نظام سلامت ایجاد خواهد کرد و اجازه نمی‌دهد چرخه ویروس قطع شود.

فرآیند مهم ثبت و انتشار داده‌ها

بدیهی است یکی از مولفه­ هایی که رفتار ما را معرفی می‌کند و در محکمه ­های علمی، دانشگاهی، ملی و بین‌المللی ارزیابی می‌کند، اعداد منتشر شده­ است. در این رابطه همکاران اپیدمیولوژیست در دانشگاه‌ها می توانند پاسخگوی شما به عنوان مسئولین نظام سلامت باشند. دو داده بسیار مهم است که توصیه می‌کنم هر دو داده منطبق بر سن هم ارائه شوند: اول: داده میرایی و دوم: داده کشندگی

منطبق بر سن (Age Specific): با توجه به ساختار جمعیتی کشور پیشنهاد می­کنم بدین ترتیب تقسیم بندی شوند:

• بالاتر از ۶۵ سال (۶۵>)
• کمتر از ۱۵ سال (۱۵>)
• بین این دو گروه با فاصله های ۱۰ ساله مثلاً ۲۵-۱۵ سال، ۳۵-۲۵ سال و غیره

این تقسیم بندی بخوبی شما و نظام ملی سلامت و ساختارهای بین‌المللی را به کار درست، در موقع مناسب و قضاوت صحیح تر راهنمایی می‌کند.

 الف- داده‌های میرایی (Mortality Rate): که اگر با سن هم تطبیق داده شود  ASMRاست. این شاخص معرف چگونگی عملکرد واحد ارائه‌دهنده خدمات و سپس دانشگاه‌ها یا دانشکده‌های ارائه‌کننده خدمت و سپس کشور است. این شاخص با تقسیم تعداد فوت‌شدگان به تعداد مبتلایان به دست می‌آید و بدیهی است همان‌طور که قبلاً مطرح شد مخرج کسر باید اصلاح شود، اما به هرحال شاخص میرایی عملکرد شما را نشان می‌دهد.

ب-  داده‌های کشندگی (Fatality Rate): که عبارت است از تعداد افراد فوت شده به جمعیت در معرض خطر که باز هم بهتر است گروه بندی سنی (ASFR) داشته باشد. این شاخص با استانداردهای بین‌المللی همخوانی دارد و حرمت عملکرد دانشگاه و وزارت بهداشت را نگه می‌دارد.

ج- در مورد بروز (Incidence): تعداد مبتلایان گروه‌های سنی مطرح می‌شود که قبلا توضیح دادیم و بستگی به شاخص‌های تشخیصی متفاوت می‌شود.

فرآیند مهم پژوهش و فناوری

آخرین نکته مهم موضوع تحقیقات است. پیشنهاد می شود علاوه بر مشارکت در تحقیقات ملی که توسط وزارت بهداشت طراحی شده است، هر دانشگاه/دانشکده  تحقیقات استانداردی را برای پاسخگویی به سوالات و معرفی اقدامات انجام دهد. چندی بعد این اقدامات است که می‌تواند عملکرد ما را به مردم نشان داده و از آن دفاع کند.

نکته پایانی توجه عمیق به همه نیروهای انسانی است اعم از کادر خدمات، پرستاران، کمک پرستاران، پزشکان و اعضای هیات علمی که ستون‌های خیمه تلقی می‌شوند. وزارت بهداشت حتی­ الامکان اقدامات اقتصادی خوبی انجام داده ، اما شما به عنوان مسوولان دانشگاهی با نظارت در محیط براحتی می­ توانید از خستگی ­های جسمی و فکری همکاران پیشگیری کنید.